Pacienta:

1.Analize hormonale:

• ziua a 3-a a ciclului menstrual: FSH, LH, Estradiol, AMH, TSH , T3, T4, Prolactina , ATPO
• ziua 21 a ciclului menstrual: Progesteron ;

2. Analize imunologice :

• Toxoplasma IgG / IgM , Citomegalovirus IgG/IgM ; Rubella IgG/IgM ; Chlamydia IgG/IgA;

3.Analize hematologice : mutatii genetice :

• factor II , factor V (Leiden) , MTHFR , factor XIII , PAI ;

4.Analize ginecologice :

• test PApanicolaou in mediu lichid ;
• cultura secretie col uterin ;
• examen bacteriologic secretie vaginala ;
• Ag Mycoplasma / Ureaplasma ;
• Ac anti Chlamydia : secretie vaginala ;
• genotipare HPV ;

5.Ecografie endovaginala ;

6.Ecografie san;

7.Ecografie tiroidiana ;

8.Histerosalpingografie / histeroscopie / laparoscopie pentru evaluarea trompelor ; indicatia este a medicului curant ;

9.Imunofenotipare infertilitate:

• limfocite T supresor : CD3+ , CD8+
• limfocite T NK : CD3+ , CD56+
• limfocite T reglatorii : CD3+ , CD25+ , CD127-
• limfocite NK : CD3- , CD56+ , CD16+

10.Analize pentru paciente peste 40 ani :

• mamografie
• CA125
• CA15-3
• test Roma.

11. Analize de sange si urina:

• hemoleucograma ;
• uree serica;
• creatinina serica;
• glicemie;
• coagulograma;
• TGO , TGP;
• electroforeza hepatica;
• Ag HBs;
• Ac anti HCV;
• HIV;
• TPHA
• sumar urina;
• lipidograma completa;
• Herpes 1+2;
• EKG;
• probe respiratorii.

Primul semn care ar trebui să dea de gândit cuplului este contactul sexual neprotejat timp de un an de zile şi absenţa sarcinii. În această situaţie, cuplul respectiv trebuie să se adreseze unui medic specialist în infertilitate, care poate stabili un diagnostic complet şi corect.

Obezitatea afecteaza abilitatea de a concepe atat a femeilor, cat si a barbatilor si in acelasi timp, influenteaza rata de succes a unei sarcini.

• obezitatea afecteaza calitatea ovocitului, embrionului, precum si receptivitatea endometrului;
• obezitatea creste riscul aparitiei anomaliilor congenitale, complicatiilor sarcinii, bolilor metabolice si avortului spontan.

La barbatii supraponderali: scade nivelul de testosteron si sunt inhibati hormonii sexuali, modificand  spermograma (numarul si calitatea spermatozoizilor: forme atipice, mobilitatea).

La femei supraponderale:

• apare rezistenta mai mare la insulina, iar aceasta este asociata  cu anovulatia ( lipsa ovulatiei , adica nu se mai elibereaza un ovocit lunar) si pot duce la aparitia sindromului ovarelor polichistice.
• apare metabolismul de tip androgen si cresterea nivelului de estrogeni .

Obezitatea si avorturile habituale prin urmatoarele mecanisme:

• Calitatea ovulelor este afectata ;
• Ovulele fertilizate se implanteaza defectuos ;
• Se modifica horomonii care ajuta mentinerea sarcinii la termen ( progesteronul) ;
• Este afectata  circulatia sanguina la nivelul placentei, cu afectarea dezvoltarii embrionului si a fatului ;
• Risc crescut de complicatii  in sarcina : tromboflebita, hipertensiunea de sarcina, diabetul gestational ;

Obezitatea este responsabila si pentru insuccesul tratamentelor de  reproducere asistata, precum: stimularea ovulatiei, inseminarea, fertilizarea in vitro.

O sarcină nedorită sau cu probleme poate fi întreruptă în primele 12 săptămâni (conform legislatiei in vigoare).

Intreruperea de sarcina (avortul sau chiuretajul uterin) poate fi realizata in mai multe feluri:

•    chiuretaj uterin (clasic, cu chiureta),
•    prin aspiratie (cu un vacuum care „aspira” sarcina din uter),
•    prin administrare de medicamente care provoaca avortul.

Avortul medicamentos consta in doua etape: 

• adminstrarea unui preparat antiprogesteronic;
• la 36-48 ore se administreaza o proataglandina;

Nu poate fi efectuat dacă femeia are montat un sterilet sau prezintă un risc crescut de rupturi uterine ori suferă de hipertensiune arterială, diabet, boli cardiovasculare sau ale ficatului, rinichiului sau plămânilor.

Efecte adverse:

• crampe dureroase, stări de greaţă şi ameţeală, rar: vomă, diaree;

Când poate fi efectuat:

• Aprobat pentru un avort timpuriu imediat ce se obţine un rezultat pozitiv de la un test de sarcină până în a-63-a zi (9 săptămâni), dar eficient de-a lungul perioadei de sarcină

Efecte asupra fertilităţii:

• nu s-au observat;

Avantaje:

Poate fi efectuat foarte timpuriu, nu este necesară nicio anestezie, pacientul nu renunţă la controlul asupra corpului său.

Dezavantaje:

Pacienta necesită mai mult timp, tratamentul durează câteva zile, sângerări mai puternice, posibilă durere

Exista riscul, mic in principiu, sa nu functioneze metoda, adica sa nu se elimine sarcina si sa fie nevoie de metoda aspirativa. Daca se respecta protocolul de administrare si limita pana la care se poate utiliza metoda, metoda este sigura de reusita. Foarte important din acest punct de vedere este ca pacienta sa se prezinte la control, asa cum ii indica medicul ginecolog, pentru a vedea ca metoda a functionat, ca sarcina s-a eliminat in totalitate( nu luati ca si reper cantitatea de sange eliminata, pentru succesul metodei, ca aceasta va poate induce in eroare).

Intreruperea unei sarcini nedorite este o decizie care trebuie sa apartina femeii si nu unei legi. Romania se afla astazi printre tarile unde intreruperea unei sarcini nedorite se decide intre pacienta si medicul ei ginecolog.

Majoritatea nașterilor au o duratã de aproximativ 40 sãptãmâni. Existã situaţii în care copilul se naște înainte de termen, adicã se naște prematur ( înainte de 36 sãptãmâni).

Recunoașterea imediatã a semnelor de travaliu prematur pot ajuta la prevenirea unei nașteri premature:

• contracţii multiple  (peste 8 contracţii într-o orã) ;
• dureri de spate constante și difuze ;
• presiune sau durere pelvinã ;
• sângerãri pe cale vaginalã ;
• pierdere de lichid amniotic .

Factorii de risc ai unei nașteri premature sunt :

• startus ocio-economic scãzut ;
• sarcinã multiplã;
• polihidramnios;
• insuficienţã cervicalã;
• anomalii uterine;
• infecţii materne;
• anomalii placentare : placenta praevia , placenta acreta ;
• preeclampsia sau condiţii materne care cresc riscul de preeclampsie;
• întârziere de creștere intrauterinã;

Riscuri pentru fãt :

• 85% mortalitate dacã greutatea este <500g (în SUA);
• 25% mortalitate dacã greutatea este <1.500g;
• 5,9% mortalitate dacã greutatea este <2.500g.

-morbiditatea include: hipotermie , hipoglicemie , probleme respiratorii ,de alimentaţie sau de infecţie hipotensiune arterialã.

Dacã evenimentul intervine în perioada 24-34 sãptãmâni , medicul va începe tratamentul cu steroizi pentru maturarea pulmonarã .

Nașterea se poate face pe cale vaginalã . Numai complicaţiile de tipul sângerãri masive sau suferinţa fetalã pot indica nașterea prin cezarianã.

Este indicat sã se ţinã legãtura cu medicul obstetrician pe toatã perioada sarcinii pentru cea mai buna conduitã , atât în beneficiul mamei , cât și al fãtului .

                   EXAMENUL CITOLOGIEI EXFOLIATIVE VAGINALE BABEȘ-PAPANICOLAOU

Este o investigaţie nedureroasã care doar precizeazã modificãrile de la nivelul colului uterin și nu pune diagnosticul de cancer de col uterin. Diagnosticul afecţiunilor maligne este pus NUMAI dupã o biopsie , urmatã de examenul histopatologic.

Se recolteazã cu spatule speciale trei lame sau se lucreazã proba în mediu lichid.

Cele trei lame sunt : prima din raclarea endocolului , a doua din raclarea exocolului , mai ales din zonele care par suspecte , iar a treia din fundul vaginal posterior. Citirea frotiurilor se clasificã în 5 clase.

Frotiurile din clasele I si II prezintã celule cu aspect normal.

Clasa a III-a prezintã  nu înseamnã neapãrat o modificare canceroasã , putându-se datora unei vaginite microbiene sau parazitare . De aceea , tratamentul se repetã dupã antiinflamator local vaginal .

Clasa a IV-a : pe frotiu apar celule neoplazice izolate .

Clasa a V-a : pe frotiu apar plaje de celule canceroase , cu detritusuri celulare multiple .

Toate cazurile cu modificãri la examenul colpocitologic vor fi îndrumate cãtre investigaţii suplimentare .

Ȋntrucât s-a demonstrat cauzalitatea cancerului de col uterin de cãtre HVP (virus papiloma) , este indicat a se face genotipare HPV încã de la clasificarea ASCUS ( în sistemul Bethesda) și efectuarea colposcopiei .                                                            

Ecografia 5D aduce în plus fata de ecografia 3D/4D (acestea reconstruiesc imaginea in cele 3 planuri : frontal , sagital și transversal , la care se adaugã al patrulea element : timpul ) o deosebitã acurateţe a detaliilor, acurateţe obţinutã datoritã tehnologiilor de ultimã orã (scanare și reconstrucţie de tip computer tomograf).

Se pot surprinde imagini ale fatului care cascã, suge degetele, se rãsucește, se strâmbã, zâmbește, clipește. Viitorii pãrinţi pot vedea imagini ale copilului înainte de naștere, mișcãrile fiind în timp real. Imaginile depind de lichidul amniotic în zona de interes, poziţia fãtului, grosimea peretelui matern (obezitate maternã).

O deosebitã utilitate o are în cazurile de infertilitate , prin programul de foliculometri ( monitorizare folicularã ).

Infertilitate : monitorizare folicularã

Dureri la nivelul sânilor? Mamelon ombilicat ( inversat) , secreţii , prurit , aspect de coajã de portocalã a sânului? Este posibil sã fie vorba de o afecţiune malignã, respectiv de cancerul de sân.

Diagnosticul de cancer este doar dupã biopsie, urmatã de examenul histopatologic.

Factori de risc:

Stadializarea este de tip : TNM.

Diagnosticul diferenţial se face cu :

-alte formaţiuni : fibroadenom , chist, cicatrici radiale (malformaţie lobularã) , mastitã ,

modificãri fibrochistice ;
-calcifieri: hiperplazie ductalã tipicã sau atipicã .

Teste de laborator :

• Hemoleucograma , investigarea funcţiei hepatice ;
• Markeri tumorali: CEA, CA15-3 .

Imagistica :

• Ecografie de sân ;
• Mamografia .

Tratament :

1.Medicamentos :

– Chimioterapia ;
– Neoadjuvant , administratã anterior intervenţiei chirurgicale ;
– Adjuvant , administratã dupã intervenţia chirurgicalã dacã formaţiunea are peste 1 cm . Se administreazã dupã radioterapie.
– De primã linie :
– Adriamicinã + Cytoxan;
– Cytoxan , Methotrexat , 5 fluoro-uracil ;
– Taxan ;
– Endocrinoterapia  ;
– premenopauzã : Tamoxifen ;
– postmenopauzã : inhibitor de aromatazã sau Tamoxifen ;
– Adjuvant : anticorpi monoclonali de Herceptin .

2.Chirurgical :

Indicaţii:  carcinom invaziv , DCIS sau cistosarcoma philodes :

• Pãstrarea (conservarea) sânului :

-Numitã și segmentectomie , mastectomie parţialã ;
-Chimioterapia adjuvantã poate reduce dimensiunile formaţiunii tumorale și conservare în 30% din cazuri ;
-Pacientele trebuie sã prezinte afectare focalã sau multifocalã ( un cadran) :
-Afectarea multicentricã descalificã pacienta;
-Radioterapia întregului sân precede procedura ;
-Intervenţia înseamnã rezecţia formaţunii tumorale și a unei zone de siguranţã de ţesut sãnãtos ;

       –    Mastectomia :

– indicatã în cazul tumorilor (indiferent de dimensiuni), afectare multicentricã, înainte de radioterapie ;
-frecvent folositã de pacientele tinere, cu istoric de cancer de sân în familie .

– Verificarea ganglionilor axilari ;

        – Radioterapia :

– indicatã dupã intervenţia chirurgicalã pentru a scade riscul recidivelor.

Este foarte important sã previi din timp astfel de afecţiuni. Autopalparea și controlul medical periodic salveazã multe vieţi!

Dureri abdominale? Disconfort local? Sângerãri sau secreţii vaginale? Infertilitate? Atunci este posibil sã ai cervicitã , adicã inflamaţia sau infecţia cervixului uterin. Cervicita nu este sinonimã cu cancerul de col uterin.

Cauza este reprezentatã, în majoritatea cazurilor, de bolile cu transmitere sexualã și mai rar de traumatisme, radiaţii, afecţiuni maligne.

Factorii de risc sunt reprezentaţi de:

-vaginoza bacterianã ;
-contact sexual neprotejat  sau multiplii parteneri sexuali ;
-contraceptivele orale;

1. Ȋn majoritatea cazurilor, cervicitele sunt rezultatul cauzelor infecţioase, adicã bolile cu transmitere sexualã:

-Chlamydia trachomatis ;
-Neisseria gonorrhea;
-Trichomonas sp.;
-virusul herpes 2, Streptococul, Enterococul, Mycoplasma, HPV ;

1. Modificãrile de tip inflamator ale testului Babeș-Papanicolaou sunt :

-cervicite infecţioase care pot duce la un Pap test modificat;
-modificarile inflamatorii pot fi asociate cu cancerul cervical.

Condiţii asociate: dispozitivul intrauterin (steriletul).

Diagnosticul diferenţial se face cu:

-infecţiile vaginale cu Candida albicans sau Trichomonas vaginalis ;
-vaginoza bacterianã;
-cancerul cervical.

Tratamentul :

1.-medicametos și se adreseazã cauzei :

1. –dacã suspectãm o cervicitã infecţioasã și nu avem încã rezultatul culturilor (antibiograma):

Doxiciclinã (Vibramicin) pe cale oralã sau Azitromicinã ;

1. – pentru Trichomonas : Metronidazol ;
2. – herpes tip 2: Acyclovir(Zovirax) sau Valacyclovir (Valtrex);

Contraindicaţii:  Doxiciclina nu se administreazã la femei gravide sau care alãpteazã;
Precauţii: Doxiciclina nu se administreazã cu lapte, antiacide, preparate pe bazã de fier;
Interacţiuni:  Doxiciclina/Metronidazolul pot crește valoarea INR dacã se asociazã cu Warfainã (Coumarin);

Cervicitele cronice asociate cu atrofie vaginalã postmenopauzã pot rãspunde la administrarea localã a preparatelor estrogenice.

2.Tratamentul chirurgical:

Procedura diagnosticã este reprezentatã de colposcopie, indicatã în inflamaţle cronice, urmatã de biopsia zonelor suspecte.

Foarte important:

• cervicita nu este sinonimã cu cancerul cervical. Diagnosticul de cancer se pune numai dupã o biopsie urmatã de un examen histopatologic ;
• peste 50% din cazurile de cervicitã sunt asimptomatice;
• complicaţiile cervicitelor netratate pot fi și propagarea infecţiilor pe cale ascendentã, consecinţa fiind infertilitatea și durerile pelvine cronice;
• inflamaţiile cronice cresc riscul de infecţii HPV și cancer cervical;
• dupã indentificarea cauzei, trebuie repetate analizele în 3-5 luni (datoritã procentului mare de reinfectare).
• diagnosticul și conduita terapeuticã se stabilesc numai dupã un control ginecologic.

Infertilitate, avorturi spontane, lipsa ciclului menstrual câteva luni sau durata prelungitã a acestuia, obezitate, acnee? Dacã ai aceste simptome, este posibil sã ai ovare polichistice; peste 70% din cazuri cu PCOS prezintã fiecare din simptomele enumerate. Pot fi prezente dureri abdominale cronice (peste 6 luni), a cãror cauzã nu este cunoscutã dar poate fi datoratã mãririi ovarelor, diabet zaharat de tip II, hipertensiune, apnee în somn(episoade de oprire a respiraţiei).

Sindromul ovarelor polichistice (PCOS) afecteazã 15% din populaţia femininã ; incidenţa este mai mare la adolescente (25%) și este cea mai frecventã cauzã de infertilitate, afectând pânã la 20% dintre femeile de vârsta reproductivã.
Poate nu dorești o sarcinã acum, dar așteptând fãrã sã faci nimic, pot apare complicaţii: creșterea tensiunii arteriale, creșterea colesterolului, cancer uterin, afecţiuni ale inimii și diabet.

Diagnostic:
Clasificarea Rotterdam (2 din 3 cauzele de mai jos):
– Oligo sau anovulaţie : PCOS afecteazã, în primul rând,prin infertiliate ;
– Semne clinice și/sau teste de laborator pentru hiperandrogenism . Semne clinice: seboree/pãr gras/acnee,hirsutism (creșterea pilozitãţii ) dar și alopecie (pierderea pãrului) de tip android ;
– Ecografie : ovarele pot avea dimensiuni crescute, un numãr crescut de foliculi mici periferici (dimensiuni între 6-10mm). Doar ecografia nu este suficientã pentru diagnosticul de PCOS.

Expresia „ce ţi-e scris,în frunte ţi-e pus” face trimitere, în cazul PCOS, la posibila afectare geneticã , mai precis cromozomul 19p13.2 (gena lângã receptorul insulinic). Totuși, cauzele PCOS nu sunt pe deplin cunoscute. Cert este cã dereglãrile hormonale duc la PCOS: un hormon modificã altul, care modificã altul…

Tratamentul PCOS:
Este specific fiecãrei paciente, în funcţie de vârstã, dereglarea ciclului menstrual, nivelul de insulinã, obezitate, prezenţa sarcinii sau dorinţa de a avea o sarcinã.
-pentru protecţia endometrului, reglarea ciclului menstrual, tratamentul hirsutismului și al acneei: contraceptive orale cu componentã antiandrogenicã (cu monitorizarea lipidelor si a timpilor de sângerare și coagulare);ex: Diane-35,Yaz,Jasmin .
-preparate progesteronice: Duphaston , Utrogestan, Arefam, Luthinus.
-antiandrogeni (ciproteron acetat).
-medicamente pentru stimularea ovulaţiei , în cazul în care pacienta dorește sã rãmânã gravidã: Clomifen citrat.
-medicamente sintetizatoare de insulina: Metformina.
-dietã și exerciţii pentru pierderea greutãţi : chiar și scãderea cu 5 kg ajutã la reglarea hormonalã și a ciclului hormonal.
-tratament chirurgical, laparoscopic, recomandat doar dacã pacienta nu rãspunde la tratatmentul medicamentos.

Tratamentul necesitã colaborarea între ginecolog, endocrinolog, dermatolog.
Aflarea din timp a gradului de afectare a funcţiei și structurii ovarelor și altã posibilã patologie asociatã ajutã în ţinerea sub control sau rezolvarea problemelor medicale, chiar și obţinerea unei sarcini .