ICSI versus PICSI

Tehnicile de reproducere asistata (ART) se indica in cazurile cuplurilor care nu pot obtine o sarcina pe cale naturala. In unele cazuri, cum ar fi trompele uterine nepermeabile, spermograma modificata, ART poate reprezenta terapia de prima intentie.

Ceea ce au comun este manipularea gametilor si/sau embrionilor inainte de fertilizare si implantare.

IVF-ET este cea mai folosita tehnica ATR. Uneori se folosesc combinatii de tipul:

  • ICSI;
  • AH.

ART include:

  • GIFT;
  • ZIFT;
  • TET;
  • FET;
  • donarea de ovocite;
  • mama purtatoare (mama surogat);
  • PGD.

ICSI este indicata in urmatoarele cazuri:

  • infertilitate de cauza masculina;
  • esec al unei proceduri FIV;

Se injecteaza un singur spermatozoid in ovocit.

Assisted hatching (AH):

  • se proceseaza zona pellucida inainte de embriotransfer;
  • zona pellucida se modifica odata cu varsta (devine mai dura);
  • tehnica se foloseste inainte de implantare;
  • se utilizeaza in urmatoarele cazuri:
    – varsta peste 35 ani;
    – esec al FIV;
    – transfer de embrioni criogenizati;

Criogenizarea embrionilor:

  • poate fi folosita pentru a implanta embrionii in viitor;
  • embrionii pot fi congelati in stadiul 2 pronuclear, de clivare sau de blastocist.

Aspirarea de hidrosalpinx:

  • poate fi efectuata in cadrul aspirarii de ovocite;
  • poate fi urmata de cresterea procentului de sarcini obtinute.

IVF-ET:

  • consta in stimularea ovariana controlata combinata cu ecografia endovaginala si monitorizarea hormonala;
  • in momentul maturarii ovocitului, se face punctia si recoltarea ovocitului ghitata prin ecografia endovaginala;
  • ovocitele mature se pastreaza intr-un mediu de cultura impreuna cu spermatozoizii sau se face injetarea intracitoplamatica a ovocitului cu sperma (ICSI);
  • daca are loc fecundarea ovucitului, atunci embrionii vor fi incubati 2-6 zile;
  • excesul de embrioni poate fi criogenizat pentru o procedura ulterioara de FET.
  • suportul progesteronic al fazei luteale se realizeaza pana la 12-14 zile de la embriotranfer si testul de sarcina pozitiv.

GIFT:

  • fertilizarea are loc la nivelul trompei uterine;
  • atunci cand ovicitele sunt mature se practica laparoscopia;
  • ovocitele care nu sunt transferate pot fi fertilizate in vitro si embrionii criogenizatipentru FET.

ZIFT si TET sunt proceduri in care fiecare ovocit este pus in contact cu sperma (ca in FIV);

  • zigotul rezultat sau embrionii sunt plasati laparoscopic la nivelul trompei uterine.

FET este transferul embrionului congelat anterior si plasat la nivelul uterului.

  • embrionii pot fi congelati la stadiul de pronuclear sau blastocist;
  • endometrul este pregatit pentru implantare folosind estrogeni exogeni si terapie progesteronica;
  • in cursul donarii ovocitelor , medicatia (agonisti de GnRh) este administrata atat la donatoare cat si la pacienta la care se la face transferul pentru a le sincroniza ciclul menstrual.

Donarea de ovicite este indicata in:

  • scaderea rezervei ovariene sau anovulatie hipergonadotropica;
  • istoric de raspuns ovarian slab la stimulare;
  • sec al FIV;
  • afectiuni genetice mostenite;
  • istoric de avorturi recurente;
  • varsta materna avansata: peste 42-43 ani;

In procedura ICSI un singur spermatozoid se injecteaza in citoplama unui ovocit matur, procedura efectuata folosindu-se un microscop cu putere mare de marire a imaginii;

  • ICSI a revolutionat tratamentele de infertilitate de cauza masculina: azoospermie sau cu morfologie modificata;
  • poate fi folosita si sperma aspirata direct de la nivel testicular.

AH se efectueaza mecanic cu micropipeta , tratat chimic cu solutie acida sau prin tehnica laser sub microscop;

  • exista un risc scazut de afectare a calitatii blastomerelor;
  • exista risc scazut de gemeni siamezi.

PGD este indicata cuplurilor cu afectiuni genetice , risc de aneuploidie sau avorturi recurente.

ICSI versus PICSI:

Technica PICSI imbunatateste rata de succes a sarcinii si reduce rata de avorturi FIV.

In procedura ICSI, un spermatozoid individual este selectat si injectat intr-un ovocit. Pana acum, singura technica disponibila pentru embriologi ca sa selecteze sperma era numai observarea vizuala. Folosind procedura PICSI este posibil de selectat sperma in mod mult mai apropiat de biologia umana. Sperma este depusa intr-un vas PICSI care contine esantioane de hyaluronan hydrogel. Hyaluronanul este un biopolimer natural gasit la nivelul celulelor umane, incluzand membrana ovulului. Sperma matura, compatibila din punct de vedere biochimic adera la hyaluroran si astfel poate fi izolata si folosita de embriologi in cadrul procesului PICSI. Aceasta procedura reproduce procesul natural de fertilizare in care sperma adera la ovul. Ca rezultat, sperma astfel selectata este identica cu cea care ar fi performanta in procesul bilologic natural de fecundare. Rezultatele de cercetare au dovedit ca procesul de selectie al spermei PICSI, bazat pe aderenta spermei la hialuoran este in majoritatea cazurilor este mai fiabil in termeni de informatia genetica si rata de anomalii cromozomiale.

Recomandarea CFP:

  • metoda PICSI este o forma de fertilizare mai naturala si eficienta din punct de vedere biologic comparativ cu ICSI, pentru ca selectia spermei este bazata pe procesul “natural” de aderenta al spermatozoizilor cu hyaluoranul existent in membrana ovulelor. Aceasta metoda este recomandata in toate cazurile de FIV, dar mai ales in cazurile in care:
  • esec inregistrat in ciclurile de fertilizare anterioare sau rata de fertilizare scazuta chiar dupa ICSI;
  • mbrioni de calitate non-viabila si /sau incapacitate de dezvoltare;
  • avorturi spontane repetate.

PICSI măreşte rata de succes cu aproximativ 20% deoarece permite selectarea şi să introducerea de spermatozoizi în ovocite în funcţie de calitatea acestora. Această metodă funcţionează pe acelaşi principiu prin care spermatozoizii sunt selectaţi în interiorul corpului femeii în cadrul procesului natural de fecundare.

Prin utilizarea metodei standard ICSI, spermatozoizii sunt selectaţi în funcţie de morfologie şi motilitate, însă acest lucru nu garantează introducerea celor mai buni spermatozoizi din punct de vedere genetic. PICSI combină avantajele de la ICSI (probabilitate ridicată de fecundare a ovocitului) cu posibilitatea de a alege spermatozoizii maturi ţinând cont de capacitatea lor de a se uni cu acidul hialuronic. Gelul hialuronic este o substanţă care înconjoară ovocitul şi ajută la conexiunea spermatozoidului cu ovocitul. PICSI simulează legătura dintre un spermatozoid matur si un ovul, aspect foarte important în procesul fecundării naturale. În comparaţie cu ICSI, PICSI reprezintă o formă de fertilizare mai naturală şi eficientă.

Fiecare caz trebuie tratat individual.

Anticorpi antiovarieni

85% din cupluri concep natural într-un an dacă au raporturi sexuale neprotejate:

  •    20% vor concepe într-o lună
  •    70% vor concepe în 6 luni
  •    85% vor concepe într-un an
  •    90% vor concepe în 18 luni
  •    95% vor concepe în 2 ani

Infertilitatea este diagnosticată atunci când sarcina nu apare după un an, timp în care au avut loc raporturi sexuale neprotejate. În acest caz este nevoie de o evaluare pentru infertilitate.

Totuşi, dacă femeia are peste 35 ani ar trebui să înceapă evaluarea după doar 6 luni de raporturi neprotejate, astfel încât să nu se întârzie tratamentul la aceasta categorie de vârstă. De asemenea, dacă  femeia are cicluri foarte neregulate (sugerând absenţa ovulatiei) sau ea sau partenerul ei au o cauză cunoscută de infertilitate (de exemplu, ovare polichistice, respectiv vasectomie), nu trebuie să aştepte pentru a începe investigaţiile.

Unul din şase cupluri au această problemă.

Infertilitatea poate fi:

  • Primară:  atunci când femeia nu a ramas niciodată gravidă
  • Secundară: atunci când femeia a avut măcar o sarcină. Problema poate fi extrapolată şi în cazul bărbatului.

De asemenea, atunci când ne referim la cauzele infertilităţii, aceasta poate fi:

  • De cauză feminină, aproximativ 35 % din cazurile de infertilitate
  • De cauză masculina, aproximativ 30 % până nu demult, în ultimii ani fiind implicată şi până la 50% din cazuri
  • Cauze mixte, 20%
  • Fără o cauză aparentă, 15%

În cazuri rare, corpul nu îşi recunoaşte propriile ovule, iar sistemul imunitar dezvoltă anticorpi împotriva lor. S-a demonstrat existenta mai multor anticorpi anti-ovarieni; fiecare actioneaza specific asupra unei anumite functii a ovarului, cei mai comuni fiind cei indreptati impotriva ovocitului si a zonei pelucida, precum si a celulelor ovariene. Aceasta duce la avorturi spontane repetate.

Pacientele care urmeaza tratamente pentru infertilitate vor fi testate, printre altele, si pentru a depista daca sunt prezenti anticorpi antiovarieni si a decide conduita de tratament in acest caz.

Exista cazuri in care pacientele care se confrunta cu dificultati in obtinerea unei sarcini prezinta nivel crescut in sange al acestor tipuri de anticorpi.

Anticorpii direcţionaţi împotriva antigenelor ovariene pot cauza infertilitate la femei, testul fiind recomandat pentru monitorizarea tulburărilor de fertilităte și a insuficienței ovariene precoce. Aproximativ 30% din femeile sănătoase au ac. anti ovarieni în concentraţii scăzute, funcţia ovariană fiind păstrată.

Insuficienta ovariana precoce (IOP) este definita astfel: prezenta amenoreei cu durata de minim 4 luni, cu doua valori consecutive ale FSH-lui mai mari de 40 UI/mL, obtinute la interval de cel putin 1 luna, la o femeie sub 40 de ani.

Momentul exact al debutului IOP este de obicei imposibil de determinat. In afara situatiilor cand se cunoaste etiologia ei (genetica sau iatrogena), functia ovariana poate fluctua pana la depletia ovariana completa, exprimandu-se sau nu prin neregularitati menstruale.

Complicatiile particulare ale menopauzei precoce sunt reprezentate de infertilitate si de expunerea prematura, pe o durata mai indelungata la carenta estrogenica, cu un risc semnificativ mai mare de osteoporoza si boli cardiovasculare.

Ac. anti ovarieni sunt prezenti in 70% din cazurile diagnosticate cu IOP. 1-2% din cauzele menopauzei instalate inaintea varstei de 40 de ani este reprezentata IOP.

Aproximativ 30% din femeile sanatoase au ac. anti ovarieni in concentratii scazute, functia ovariana  fiind pastrata.

Afectiuni in care sunt prezenti anticorpii antiovarieni:

  • boala Addison
  • afectarea tiroidiana
  • endometrioza

Anticorpii antiovarieni sunt asociati cu:

  • rata scazuta a implantarii embrionare;
  • rata crescuta a esecului tratamentelor de fertilizare in vitro;
  • raspuns scazut la tratamentele hormonale.

Conduita de tratament difera in functie de particularitatea cazului.

Medicatia administrata este: Dexametazona , Prednison.

 

Histeroscopia

Este o metoda endoscopica destinata patologiei intrauterine, fiind modalitatea cea mai precisa de a determina anomaliile intrauterine si de a impune necesitatea tratamentului. Ea inlatura neajunsurile HSG (histerosalpingografie).

Indicatii:

  • sangerare uterina anormala ;
  • dismenoree secundara;
  • anomalii ale reproducerii si infertilitate:
  1. a) -avorturi habituale, nasteri premature repetate, anomalii uterine congenitale;
  2. b) -HSG anormala;
  3. c) -stabilirea statusului hormonal al endometrului;
  4. d) -in FIVETE (fertilizare in vitro si transfer embrionar);
  • aderente intrauterine;
  • extragerea corpilor straini intrauterini (DIU, laminarii);
  • control dupa chirurgia laparoscopica;
  • alte indicatii : salpingoscopie, ocluzie tubara permanenta sau temporara, evaluarea si stadializarea adenocarcinomului de endometru;

Contraindicatii:

Conditii generale:

  •   boli cardiovasculare;
  •   boli hematologice;
  •   tulburari ale echilibrului fluidocoagulant;
  •   boli renale;

Conditii locale:

  • sarcina in evolutie;
  • sarcina molara, avortul;
  • sarcina cervicala, tubara ;
  • metroragii abundente;
  • infectii vulvovaginale, cervicale, uterine, anexiale, pelvigenitale;
  • cancer de col;
  • examen citooncologic suspect sau pozitiv;
  • sarcina cu sangerare.

 Se recomanda efectuarea ei la 2-3 zile de la terminarea menstruatiei .

Inainte de manevra :

  • excludeti din tratament aspirina si medicamentele antiinflamatorii cu doua saptamani inainte de operatie sau, daca puteti, informati medicul despre aceasta;
  • efectuati toaleta generala si intima inainte de operatie;
  • nu mancati si nu beti NIMIC cu 6 ore inainte de operatie (in cazul folosirii anesteziei generale);
  • in cazul nerespectarii celor 6 ore in care NU trebuie sa consumati alimente sau apa, exista riscul sa se produca aspirarea continutului gastric in caile respiratorii!!!
  • completati corect „fisa de consimtamant”;
  • anuntati medicul anestezist despre prezenta unor boli generale si despre tratamentele pe care le urmati;
  • anuntati medicul anestezist daca purtati lentile de contact sau proteza dentara.

Dupa efectuarea manevrei :

sa ramaneti monitorizata o scurta perioada de timp dupa trezirea din anestezie; de regula veti putea fi externata in aceeasi zi;

urmati tratamentul eventual prescris, in dozele si pe durata specificata;

mancati si beti atunci cand doriti, chiar imediat dupa trezirea din anestezia generala;

pansamentul local se poate indeparta in seara interventiei;

evitati baile fierbinti, folosirea tampoanelor intravaginale, efortul fizic si sportul timp de o saptamana (diagnostica) sau o luna (operatorie) de la operatie;

toaleta generala si locala sunt permise din prima zi postoperator (apa si sapunul ajuta la vindecare);

Tineti cont ca:

  • prima menstruatie va surveni la un interval normal si poate fi mai abundenta sau mai prelungita decat de obicei,
  • postoperator poate persista o durere de intensitate redusa – nu va alarmati;
  • este normala aparitia unei scurgeri vaginale sero-hemoragice;

nu este recomandat sa conduceti masina sau sa operati echipamente speciale in ziua interventiei;

majoritatea pacientelor pot sa isi reia activitatea obisnuita a doua zi dupa interventie, rareori necesitand 1-2 zile de refacere (dupa histeroscopia operatorie);

in cazul histeroscopiei asistate laparoscopic, este posibil sa resimtiti o usoara durere in umar, datorita gazului de distensie folosit la interventie. Aceasta durere se va remite imediat dupa reabsorbtia gazului. Sunt posibile si usoare dureri pelvine timp de 1-2 zile, senzatie de oboseala, mici sangerari vaginale;

va puteti realua viata sexuala dupa 5-7 zile , daca histeroscopia a fost diagnostica; in cazul celei operatorii, in functie de indicatia medicului (de regula, dupa o luna de la interventie).

Rh negativ si sarcina

RhD este un antigen al eritrocitelor (hematii). Apare o aloimunizare la femeile cu Rh negativ care vin in contact cu sange Rh pozitiv.

Imunoglobulina anti-D (RhIg) se utilizeaza pentru a preveni izoimunizarea in cursul sarcinilor ulterioare.

Genetica:

Doua gene, RhD si RhCE, codifica trei grupe de antigene: D, C/c, E/e. Locatia Rh este pe cromozomul 1, cu transmitere autosomala. Statusul de antigen Rh este pozitiv daca este heterozigot sau homozigot pentru gena Rh.

Preventie:

  • Administrarea de imonoglobulina anti-D la femeile cu Rh negativ;
  • La nastere:

a)-administrata pana in 72 ore de la nastere, reduce izoimunizarea cu 90%;

b)-doza de 300 micrograme protejeaza 30ml de sange fetal Rh poztiv;

  • La 28-29 saptamani; daca nu naste in 12 saptamani, se va repeta doza;
  • Cu ocazia interventiilor sau evenimentelor urmate de hemoragie maternofetala:

a)-avort spontan;

b)-sarcina extrauterina;

c)-amniocenteza;

d)-biopsie de vilozitati choriale;

e)-recoltare de sange fetal;

f)-amenintare de avort;

g)-sarcina molara;

h)-hemoragii in trimestrul II sau III.

Afectiuni asociate:

  • intarziere de crestere intrauterina;
  • hidrops fetal.

Diagnostic:

A) Teste:

  -testarea antenatala de rutina pentru grupul de sange si Rh;

  -amniocenteza cu indicatia de a verifica statusul Rh sau monitorizarea anemiei fetale;

           a) PCR (reactia in lant a polimerazei) pentru a determina genotipul fetal:

  • 98,7% senzitiv, 100% specific;
  • verificarea probelor de sange matern;
  • in momentul amniocentezei, se verifica probe de sange patern ;

       b) evaluarea indirecta a hemolizei eritrocitelor fetale prin masurarea nivelului de bilirubina din lichidul amniotic;

  • curba Liley: 3 zone, saptamanile 27-40 de sarcina: I (risc foarte scazut), II (risc de hemoliza medie; risc scazut sau sever de anemie fetala); III (anemie fetala sevara; risc major de moarte fetala in 7-10 zile);
  • curba Queenan : 4 zone, 14-40 saptamani de sarcina : Rh negativ (neafectat); intermediar; Rh pozitiv (afectat); risc de moarte intrauterina.
  • cordocenteza: poate fi determinat hematocritul fetal, grupa de sange fetala, numarul de reticulocite, nivelul de bilirubina.

B) Laborator:

  • Titrul de anticorpi materni: variaza de la un laborator la altul; de regula este 8-32;
  • determinarea sangelui patern;
  • determinarea ADN fetal liber in sangele matern;

C) Imagistica:

  • Ecografie;
  • Indicii sangvini:velocimetria la nivel de artera cerebrala medie;
  • Hidropsul fetal reflecta stadiul final al afectarii hemolitice:
    -ascita fetala, colectie pleurala, edem al scalpului;
    -hemoglobina fetala < sau = cu 1/3 din normal.

Tratament:

  • administrarea de imunoglobulina anti-D;
  • transfuzia intravasculara este mai eficienta ca transfuzia intraperitoneala;
  • nivel de hematocrit: 40-50%;
  • scadere medie a hematocritului cu 1% zilnic.

Monitorizarea:

Gravida:

a)-in primul trimestru:

  • verificarea titrului matern lunar pana la 24 saptamani de sarcina , apoi la fiecare 2 saptamani;
  • daca titrul este critic in sangele matern, se verifica sangele fetal pentru a determina Rh-ul;

b)-in sarcini afectate anterior de izoimunizare:

  • determinarea titrului anticorpilor anti Rh;
  • verificarea Rh-ului fetal la 15 saptamani prin amniocenteza sau biopsie de vilozitati choriale.

Fatul:

a)-prima sarcina cu izoimunizare:

  • la 24 saptamani se verifica seriat velocimetria arterei cerebrale medii, la fiecare 1-2 saptamani; sau amniocenteza pentru determinarea nivelului de bilirubina din lichidul amniotic;
  • daca nivelul indicilor arterei cerebrale medii >1,5 MoM (sau zona III a curbei Liley): cordocenteza pentru determinarea hematocritului fetal sau transfuzie daca este <30%;

b)-in cazul sarcinilor afectate anterior de izoimunizare:

  • velocimetria seriata la nivel de artera cerebrala medie incepand cu 18 saptamani , la fiecare 1-2 saptamani;
  • daca velocimetria evidentiaza >1,5MoM: cordocenteza pentru determinarea hematocritului fetal si transfuzie daca este <30%.

c)-non stress test/ profil biofizic la 32 saptamani.

Anticorpii antispermatici

Una din cauzele rare de infertilitate este cea imunologică, iar din această categorie face parte si prezenta anticorpilor antispermatici.

Atât bărbaţii cât şi femeile sunt capabili să producă anticorpi împotriva spermatozoizilor umani.

Singurii anticorpi care au semnificaţie clinică sunt cei specifici pentru membrana plasmatică a spermatozoizilor. Aceşti anticorpi sunt capabili să afecteze proprietăţile de motilitate ale celulelor spermatice şi participarea lor în procesul de fertilizare.

Prezenţa anticorpilor interferă cu: reacţia acrozomului, capacitaţia, penetrarea prin mucusul cervical, ataşarea spermatozoizilor de ovul, penetrarea efectivă a spermatozoizilor şi fertilizarea ovulului.

Mucusul cervical poate fi ostil pentru spermatozoizi, putand contine anticorpi sau fiind prea vascos pentru a permite o motilitate normala a spermatozoizilor.

Anticorpii antispermatici pot fi determinati prin urmatoarele metode:

  • din ser;
  • din sperma: test MAR;

Unii barbati pot produce anticorpi impotriva propriilor spermatozoizi.

Anticorpii antispermatici prezenti in sperma sunt imunoglobulinele de tip IgG si IgA. Acestea apar in sperma atunci cand, din cauza unor obstructii, infectii sau traumatisme, este afectata bariera hemato-testiculara.

Anticorpii antispermatici se leaga de suprafata spermatozoizilor prin intermediul antigenelor specifice de la nivelul capului, a piesei intermediare sau a cozii. In general, detectarea anticorpilor antispermatici la nivelul cozii coreleaza cu diminuarea motilitatii spermatozoizilor, iar prezenta acestora la nivelul capului este asociata cu incapacitatea de fertilizare a ovocitului.

Determinarea acestui factor imunologic de infertilitate se stabileste pe medii de cultura specifice. Se efectueaza de obicei din aceeiasi proba si in acelasi timp cu spermograma.

Interpretare si valori de referinta:

  • 0-19% spermatozoizi reactivi: test negativ;
  • 20-49% spermatozoizi reactivi: test pozitiv, cu posibila infertilitate imunologica;
  • >50% spermatozoizi reactivi: test pozitiv, cu probabilitate crescuta de infertilitate imunologica.

Test pozitiv IgG are valoare de screening.

Test pozitiv IgA este recomandat doar in cazul unui test pozitiv IgG.

Anticorpii de tip IgG au acţiune citotoxică şi sunt detectaţi atât pe suprafaţa spermatozoizilor cât şi în ser. Anticorpii de tip IgA prezintă în principal proprietăţi aglutinante, rareori se produc în absenţa anticorpilor IgG, iar relevanţa acestora pentru infertilitatea masculină este mai mare. Într-adevăr pacienţii care asociază anticorpi IgA cu IgG sau care prezintă numai anticorpi IgA au o şansă redusă de fertilizare naturală. Din acest motiv, depistarea anticorpilor de tip IgA are importanţă pentru diagnostic şi prognostic.

IgA sunt produşi de glandele sexuale accesorii, se găsesc pe suprafaţa spermatozoizilor şi uneori în lichidul seminal; nu sunt însă detectaţi în ser.

Virusul Papiloma Uman (HPV)

S-a demonstrat relatia intre HPV si cancerul de col uterin (SCC, adenocarcinom): pentru aceasta descoperire s-a acordat premiul Nobel in anul 2008.

In Romania, cancerul de col uterin ocupa locul al doilea in lista tipurilor de cancer care produc cele mai multe decese anual, dupa cancerul mamar. Incidenta cancerului cervical si mortalitatea din aceasta cauza, ne situeaza in varful clasamentului Europei de Est si in Uniunea Europeana.

Populatia feminina a Romaniei cu varsta de peste 15 ani este de 9.500.000 de femei. La fiecare 100.000 de romance, 30 sunt diagnosticate cu cancer de col uterin. Anual, sunt depistate  peste 3.000 de cazuri, dintre care peste 2.000 rezulta in deces. Rata mortalitatii este de 18 femei la fiecare 100.000.

HPV infecteaza numai specia umana ; in regnul animal exista un virus relativ asemanator numit virusul papiloma simian.

Peste 100 din tipurile de HPV au tropism pentru epiteliul cutanat sau mucoase.

Peste 40 din tipurile de HPV infecteaza epiteliul mucoaselor tubului digestiv, respirator sau tractul genital.

Tipurile de HPV cu risc crescut (16,18) produc cancer al colului uterin si se asociaza cu cancer al capului, gatului, genital si anal.

Tipurile de HPV cu risc scazut (6,11) cauzeaza veruci genitale, respiratorii, ale colului, vaginului, vulvei, si nu sunt asociate cu cancer al tractului genital.

Peste 60 din tipurile de HPV infecteaza epiteliul cutanat si duc la veruci palmo-plantare.

Transmiterea HPV:

  • prin contact tegumentar al organelor genitale;
  • tipic: prin contact sexual vaginal sau anal;
  • mai rar: contact sexual oral;
  • folosirea prezervativului scade riscul transmitetrii HPV, ca si al celorlalte boli cu transmitere sexuala.

Factori genetici:

Doua patologii sunt asociate cu riscul crescut al HPV:

  • epidermodisplazia veruciforma;
  • anemia Fanconi.

Diagnosticul:

  • clinic: condiloame, veruci, leziuni la nivelul tegumentar, vulvar, al vaginului, colului uterin;
  • laborator: genotipare HPV;
  • colposcopia: evalueaza datele obtinute de citologia anormala si biopsie ; diagnostic al leziunilor precanceroase (CIN 2,3), carcinom in situ si cancer invaziv.

Diagnosticul diferential se face cu:

  • condylomata lata si sifilisul secundar;
  • moluscum contagiosum;
  • virusul herpes simplex.

Tratament:

  • local: Imiquimod, Podofilox, crioterapie, BCA/TCA, Podofilina,
  • chirurgical: excizia leziunilor in cazul condiloamelor urmata de biopsie.

Preventie:

  • vaccinare anti HPV (pentru tipurile 6,11,16,18);
  • folosirea prezervativului;
  • citologie efectuata periodic: testul Babes-Papanicolaou.

Boli cu transmitere sexuală

De multe ori ne ghidăm după principiul : ” mie nu mi se poate intampla” si ignorăm protectia oferită de prezervativ in cazul unui contact sexual. Bolile cu transmitere sexuala sunt pe cat de usor de contactat, pe atat de dificil de tratat.De aceea, este indicat controlul ginecologic incă de la primele simptome.

Chlamydia

Cauza este bacteriana: Chlamydia trachomatis

Este una dintre cele mai raspandite infectii cu transmitere sexuala si poate duce la infertilitate, daca nu este tratata si se poate extinde si la celelalte organe din zona pelviana. Tratamentul se adreseaza ambilor parteneri, chiar daca partenerul nu acuza simptome. Cele mai frecvente simptome sunt: secretii vaginale, arsuri in timpul urinarii, menstruatia neregulata si dureri in timpul actului sexual. Tratamentul consta in administrarea de antibiotic.

Gonoreea (Blenoragie sau „sculament”)

Cauza este bacteriana : Neisseria Gonorrheae .

Simptomele acestei infectii sunt secretii vaginale anormale, disconfort al zonei vaginale si anale, ciclul menstrual neregulat, dureri in timpul actului sexual, urinari dureroase.

Tratamentul se adreseaza ambilor parteneri si consta in administrarea de antibiotice.

Tricomoniaza: este produsa de un parazit, Trichomonas Vaginalis.

Simptome: secretii vaginale anormale, cu un miros urat, dureri in timpul urinarii si in timpul contactului sexual, dureri abdominale.

Tratamentul este cu medicamente antiprotozoare si ambii parteneri trebuie tratati simultan.

Herpesul genital

Este produsa de virusul Herpex Simplex tip 2.

Acesta produce leziuni foarte dureroase in zona genitala. Nu exista un tratament care sa vindece complet, persoana infectata este purtatoare a acestui virus pentru intreaga viata. Din cauza unor factori declansatori (stres, imunitate scazuta, expunerea prelungita la soare, etc.) infectia se manifesta la nivelul zonei genitale prin aparitia unor vezicule dureroase, pline cu un lichid incolor care se sparg si se usuca dupa maxim zece zile. Lichidul acestor vezicule este foarte infectant si din aceasta cauza se recomanda evitarea contactului sexual in timpul eruptiei.

Human Papiloma Virus (HPV)

Infectia HPV este implicata in marea majoritate a cazurilor de cancer cervical3.

Este indicat a se efectua genotiparea HPV intrucat simptomele depind de tipul de virus implicat. Exista virusuri cu risc scazut cancerigen care duc la aparitia unor veruci (aspect conopidiform sau negi) , iar cei cu risc incalt oncogen se manifesta prin leziuni ale colului, eventual ale vaginului.

Tratamentul este particularizat si consta in: medicatie, metode chirurgicale, prin cauterizare sau prin laser.

Sifilis

Este o boala infectioasa si contagioasa.

Simptome: primul stadiu – apar rani in zonele genitale. Al doilea stadiu: eruptii cutanate pe tot corpul. Al treilea stadiu: probleme ale inimii si ale sistemului nervos.

Tratament:  in stadiul incipient al bolii, penicilina o poate vindeca. O data ajunsa in ultimul stadiu, tratamentul medicamentos are efect limitat.

SIDA

Cauza este virusul HIV.

Se transmite in special prin contactul sexual neprotejat, dar si prin contactul mucoaselor sau leziunilor unei persoane cu lichide biologice contaminate (sange, secretii vaginale, sperma). Infectarea se produce in cazul in care la nivelul pielii sau mucoaselor persoanei sanatoase exista leziuni cu care lichidele biologice infectate intra in contact. HIV se transmite prin saliva, urina, secretii nazale, lacrimi, transpiratie sau fecale .

Pentru HIV anumite combinatii de medicamente, care cuprind inhibitori protezici incetinesc virusul. Pentru SIDA, exista medicamente care incetinesc evolutia bolii, insa tratamentul trebuie instituit din timp si respectat.

Este incurabil. Nu exista vaccin.

In cazul secretiilor vaginale, este indicat ca pacienta sa faca setul complet de analize de la nivel de col, vagin si anume:

-examen microscopic pe frotiu al secretiei vaginale;

-examen culturi secretie col/vaginala ;

-depistare antigen Neisseria Gonorroeae;

-antigen Chlamydia trachomatis;

-Mycoplasma + Ureaplasma.

In cazul altor afectiuni, cum ar fi sifilisul sau herpes simples tip 2, HIV , se indica analize particulare sanguine.

De aceea, „este mai usor de prevenit decat de tratat” nu este numai o lozinca, ci o realitate.

Simpla folosire a prezervativului scuteste pacientele de simptomele neplacute si tratamentele ulterioare.

Statisticile arata ca Romania este pe primul loc in Uniunea Europeana in ceea ce priveste incidenta bolilor cu transmitere sexuala.

Impreuna putem schimba aceasta statistica: consultul ginecologic efectuat la timp previne complicatiile unor infectii care pot fi tratate daca pacienta se adreseaza serviciului de specialitate.

Trombofilia in sarcina

Trombofilia este o afectiune a sangelui care poate fi dobandita sau cel mai frecvent, mostenita. Se manifesta prin cresterea coagularii sangelui, putand duce la formare de cheaguri care pot avea  consecinte importante asupra sarcinii.

Nu se diagnosticheaza prin analize uzuale. Se pot efectua urmatoarele analize sanguine:

– screening de trombofilie: nivel proteina S, nivel proteina C, nivel AT III , nivel factor V Leiden sau APCR V , anticoagulante lupic, homocisteina

– teste moleculare pentru trombofiliile mostenite (mai costisitoare):

  • mutatia factor V;
  • mutatie factor II;
  • mutatie gena MTHFR;
  • mutatie gena PAI;
  • mutatie gena F XIII;

Aceste teste identifica starea de heterozigot (formele mostenite de la un singur parinte care au evolutie mai uşoara) sau homozigot (in care sunt afectate genele obtinute de la ambii parinti) cu evolutie mai severa.

De asemenea, se dozeaza nivelul homocisteinei si a D-dimerilor.

Gravidele diagnosticate cu trombofilie trebuie evaluate ecografic pentru a monitoriza evolutia fatului si parametrii circulatori la nivelul arterelor uterine.

Pacienta este supravegheta de medicul ginecolog in colaborare cu medicul hematolog.

Complicatiile pentru mama si fat cuprind:

-Pentru mama: aceasta poate dezvolta tromboze diverse al caror prognostic depinde de localizare si extensie si cresterea tensiunii arteriale in timpul sarcinii (eclampsie, preeclampsie ).

-Pentru fat:  intarziere de crestere, oprirea sarcinii in evolutie, nastere prematura. Frecvent, femeile cu trombofilie au mai multe sarcini pierdute in antecedente.

Tratamentul cuprinde anticoagulante administrate injectabil: sunt indicate heparinele fractionate sau antiagregantele plachetare , concentrat de vitamine B in doze individualizate.

De cele mai multe ori, femeile insarcinate sunt investigate pentru trombofilie daca se diagnosticheaza: sarcina oprita in evolutie, avortuti habituale, intarzieri de crestere a fatului, modificari ale circulatiei uterine cu cresterea tensiunii in circulatia uterina la examinarea ecografica Doppler,  cresterea tensiunii arteriale pana la manifestari extreme de eclampsie – preeclampsie si patologie a placentei decelata ecografic cu „imbatranirea placentei”.

Trebuie stiut ca pacientele insarcinate, care au trombofilie, au posibilitate mai mare de a dezvolta complicatii chiar şi in conditiile unui tratament corect indus, in comparatie cu celelalte gravide.

Prezenta unei trombofilii nu contraindica nasterea naturala, dar cu precautii de urmarire. De regula, se indica nasterea prin cezariana pentru a diminua riscurile pentru mama si fat, caz in care se indica intreruperea tratamentului anticoagulant cu 12 ore inainte de operatie.

Fiecare caz este unic si va fi tratat ca atare de catre medicul ginecolog, in colaborare cu medicul hematolog.

Sindromul TORCH

Sindromul TORCH reprezinta acronimul medical al unei pleiade de 5 sau mai multe infectii congenitale, cel mai frecvent de natura virala, care afecteaza fatul sau nou nascutul si care i-au fost transmise acestuia intrauterin, de la mama. Cele 5 infectii sunt toxoplasmoza (T), rubeola (R), cytomegalovirus (C), herpes simplex (H) si altele (Others).

Categoria de alte infectii „others” include: hepatita B, sifilis, infectia HIV, virusul varicelo-zosterian, fiecare avand semne si simptome specifice sau mai putin specifice, in functie de diversi factori (in principal varsta gestationala si stadiul organogenezei). Ca urmare, fiecare infectie asociaza un prognostic diferit.

Toate infectiile determina afectari oculare, ale sistemului nervos central si tegumentare si se caracterizeaza in special prin aparitia:

– Corioretinitei (inflamarea coroidei si a retinei oculare) – apare mai ales in infectiile cu Toxoplasma si Citomegalovirus.

– Microcefalie (tulburare in care diametrul capului este mai mic decat media normala pentru varsta si sexul pacientului).

– Calcificarecerebralafocala (aparitia unor depozite de calciu in diverse regiuni ale creierului).

Bolile infectioase induse de agentii complexului Torch in timpul sarcinii sunt capabile de a leza produsul de conceptie ducand la intreruperea prematura a sarcinii, moartea fetala sau malformatii fetale congenitale grave.
Se recomanda ca testul TORCH sa se efectueze in perioada pre-conceptiei ca un test de screening pentru a putea evalua momentul infectiei si gradul de imunitate al viitoarei mame. Riscul infectarii fatului si a manifestarii bolii depind de momentul in care a avut loc infectia mamei in timpul sarcinii, gradul de imunitate al mamei si varsta fatului in momentul in care a avut loc transmiterea infectiei la fat (seroconversia). Daca infectia a avut loc cu 6-9 luni inainte de a ramane insarcinata, organismul a dezvoltat imunitate la ea si de regula nu exista riscul de a o transmite la fat decat daca mama are un sistem imunitar slabit si astfel poate dezvolta o noua infectie activa. Infectia primara a mamei in cursul sarcinii prezinta cel mai mare grad de risc pentru o infectie congenitala, insa nu in toate cazurile de infectie materna exista si afectare intrauterina a fatului. Transmiterea materno-fetala prezinta consecinte grave asupra fatului, aceasta realizandu-se prenatal- prin trecerea de catre virus a barierei plancetare, perinatal- prin contactul nou-nascutului cu sangele si secretiile mamei si postnatal- prin alaptare.

Unele infectii pot fi tratate eficient cu antibiotice (cum este cazul toxoplasmozei si sifilisului), altele au vaccin preventiv (in special rubeola si varicela zoster).
Este foarte importanta diagnosticarea intrauterina a sindromului TORCH. Copiii nascuti cu un astfel de sindrom vor prezenta probleme grave de sanatate: hepatosplenomegalie, corioretinita, malformatii fetale, icter, trombocitopenie, anomalii ale sistemului nervos central, infectii cerebrale, infectii ale meningelui cerebral, microcefalie, malformatii cardiace, cataracta, surditate, retard mintal, petesii (atat pe tegumente cat si pe mucoase) si diateze hemoragice cu potential fatal.
Astazi exista o serie de teste paraclinice care pot obiectiva infectia nou-nascutului. Cel mai important este denumit simplu: testul TORCH si cuprinde de fapt un grup de analize de sange (determinari hematologice) care stabilesc prezenta anticorpilor specifici si nivelul concentratiei lor sangvine (anticorpii sunt molecule proteice secretate de sistemul imun al pacientului ca raspuns de aparare impotriva diverselor infectii).

1) Toxoplasmoza
Daca infectarea mamei are loc in primul trimestru de sarcina, transmiterea infectiei la fat se produce in cazuri rare, insa efectele asupra fatului sunt severe, producandu-se fie avort spontan, fie moartea nou nascutului. In cazul in care fatul supravietuieste, acesta poate prezenta malformatii grave sau retard mintal. Riscul de a transmite infectia fatului este mai mare in al doilea si al treilea trimestru de sarcina, efectele asupra fatului fiind mai putin severe, iar copii sunt de regula asimptomatici la nastere, manifestand simptomele bolii pe parcursul vietii .

2) Virusul citomegalic: infectia in cursul sarcinii implica un risc foarte crescut de malformatii la fat (cu cat sarcina este in faza mai mica).
Simptomele care pot apare: pneumonie, afectiuni gastrointestinale, oftalmologice si neurologice. Virusul poate fi transmis si postpartum- prin laptele matern. Cele mai frecvente manifestari ale infectiei intrauterine sunt: retard in cresterea intrauterina cu greutate mica la nastere, microcefalie, purpura si petesii, convulsii, hepatoslenomegalie, afectiuni ale sistemului nervos central.
Unele cazuri pot fi fatale, insa majoritatea nou-nascutilor supravietuiesc in prezenta unui tratament suportiv adecvat. Aproximativ 80% dintre acestia dezvolta insa complicatii in primul an de viata: surditate, tulburari de vedere si retard mental. Copiii care sunt asimptomatici la nastere se pot confrunta tardiv cu surditate, corioretinita, tulburari de coordonare a miscarii.

3) Virusul herpetic: Infectia survenita la noul nascut in timpul nasterii de la o mama cu herpes genital este extrem de severa putand duce pana la decesul acestuia, de aceea in acest caz se recomanda nasterea prin operatie cezariana.

4) Rubeola: este o boala contagioasa extrem de periculoasa daca este contactata in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru, pentru majoritatea gravidelor existand un risc mare de avort spontan, iar celelalte putand naste copii cu malformatii congenitale extrem de grave. Este recomandata vaccinarea inainte de conceptie pentru acele femei care nu au fost vaccinate in copilarie. Pentru femeile care au fost vaccinate sau au facut boala in copilarie, riscul de a contacta si transmite virusul in timpul sarcinii este extrem de mic.

5) „Others” include: hepatita B, sifilis, infectia HIV, virusul varicelo-zosterian.

Medicul este cel care va decide conduita de urmat in fiecare caz in parte.

Screeningul prenatal

In ultimii 30 de ani, s-a desfasurat o ampla cercetare pentru gasirea de metode non-invazive de diagnostic prenatal, bazate pe izolarea si examinarea celulelor fetale, a AND-ului si ARN-ului fetal din circulatia materna. Pana in prezent, asemenea metode nu au avut succes in diagnosticarea anomaliilor cromozomiale.

Diagnosticul anomaliilor cromozomiale necesita prin urmare teste invazive: amniocenteza sau biopsie de vilozitati coriale (CVS) .

S-a demonstrat ca riscul de avort dupa CVS in primul trimestru de sarcina este acelasi cu cel de dupa amniocenteza in al doilea trimestru, anume ~ 1% .

Amniocenteza nu trebuie efectuata inainte de 16 saptamani de gestatie, deoarece amniocenteza precoce se asociaza cu o rata avort cu ~2% mai mare, si creste incidenta piciorului varus equin cu 1.5% mai mult decat CVS in primul trimestru sau amniocenteza in al doilea trimestru.

CVS nu trebuie efectuata inainte de 11 saptamani de gestatie, deoarece CVS precoce este corelata cu anomalii ale membrelor fetale, micrognatie and microglosie
Testarea invaziva trebuie sa fie facuta de catre doctori bine pregatiti si cu experienta.

Teste prenatale non-ivazive:

1.Dublul test include:

  • determinarea markerilor serici PAPP-A si free beta-HCG;

2.Triplul test include:

  • determinarea a trei markeri serici materni: AFP, free-beta HCG si estriol neconjugat;

3.Dry test este un Dublu sau Triplu test cu imbunatatiri, putand fi efectuat fie in primul trimestru de sarcina in saptamanile 10-13 sau in al doilea trimestru, in saptamanile 16-18. Recomandarea efectuarii acestora este : depistarea/excluderea trisomiei 13, 18, 21 (Down).

4.Cvadruplul test : screening intre saptamanile 15-20.
Acesta consta din masurarea din sangele mamei a patru hormoni:

AFP – alfa-fetoproteina, o proteina sintetizata de copil
Estriol, un hormon sintetizat de placenta si ficatul copilului
beta HCG – gonadotropiana corionica umana, un hormon sintetizat de placenta
inhibin-A, un alt hormon sintetizat de placenta
Daca se determina primele trei analize, testul se numeste triplutest. Cand este adaugata si cea de-a patra substanta (inhibin-A) testul se numeste testul cvadruplu.

Testul cvadruplu se face pentru a evalua riscul de a avea un copil cu una din urmatoarele afectiuni:
Sindromul Down (trisomia 21). Este o afectiune genetica care determina afectarea pe toata durata vietii a dezvoltarii mentale si sociale, precum si anumite modificari fizice.
Sindromul Edwards (trisomia 18). Este o conditie genetica mult mai severa, care afecteaza serios dezvoltarea copilului, fiind frecvent fatala pana la varsta de 1 an.
Spina bifida. Este un defect congenital al coloanei vertebrale care consta in lipsa sudurii complete a vertebrelor, ceea ce va determina dezvoltarea incompleta a tubului neural in acea zona.
Anencefalia. Este dezvoltarea incompleta a creierului si craniului. Un copil cu anencefalie se poate naste mort sau va supravietui doar cateva ore pana la cateva zile dupa nastere.

Un test pozitiv inseamna ca valorile unora sau tuturor celor patru substante masurate in sange sunt in afara limitelor normale. Acest lucru poate apare ca urmare a mai multor factori, cum ar fi:

  • calcularea eronata a varstei sarcinii
  • sarcina multipla
  • fertilizarea in vitro
  • prezenta altor afectiuni, cum ar fi diabetul
  • fumatul in sarcina

5.Testarea prenatala Panorama presupune doar o proba din sangele mamei, fiind o analiza sigura atat pentru mama, cat si pentru copil. Poate fi efectuat incepand cu saptamana a 9-a de sarcina.

  • detectare trisomia 13,18,21 si sexul copilului.
  • test Panorama extins: detectare microdeletii, trisomia 13,18, 21 si sexul copilului.

Testul Panorama are capacitatea de a detecta majoritatea aneuploidiilor .cromozomilor testati, cu o rata de detectie foarte mare, dar nu 100%. Exista un risc general de 3-5% ca o sarcina sa prezinte defecte congenitale, anomalii genetice sau alte afectiuni medicale ale fatului.

Decizia de a face aceste teste este strict personala, medicul fiind doar cel care informeaza pacienta cu privire la aceste investigatii, beneficiile si riscurile fiecarei etape de diagnostic prenatal.

Osteodensitometria periferică

Această investigaţie determină densitatea osoasă la nivelul călcâiului şi este o metodă utilă în evaluarea riscului de fractură, fără iradiere.

Osteopenia dar şi osteoporoza pot afecta atât femeile cât şi bărbaţii, fiind însă mai afectate femeile la menopauză.

1 din 3 femei şi 1 din 5 bărbaţi peste 50 de ani vor suferi în viaţă o fractură din cauza osteoporozei, 16% din femeile în menopauză au osteoporoză a coloanei vertebrale, iar 33% din femeile peste 65 ani vor suferi o fractură a coloanei vertebrale.

Osteoporoza este o afecţiune caracterizată prin oase mai puţin dense şi mai puţin puternice decât oasele normale. Această afecţiune măreşte riscul pentru fracturi osoase chiar şi la traumatisme minore , aşa-numita fractură „în lemn verde”.

Osteopenia este frecvent precursoare osteoporozei.

Osteoporoza este o boala in care oasele devin fragile, slabe, si se rup usor. Densitatea minerala osoasa este scazuta si minerale cum ar fi calciul nu mai sunt asimilate de os. Osteoporoza este frecvent nedureroasa pana apare o fractura osoasa. De fapt, fracturile pot fi primul semn al osteoporozei. Aceasta maladie este cel mai frecvent intalnita la pacientii varstnici, dar se poate intalni si la cei tineri. Orice os poate fi osteoporotic, dar oasele coloanei (vertebrele) sunt afectate mult mai grav. Fracturile vertebrale produc dureri severe de spate si duc la pierderea inaltimii corpului vertebral si la deformarea coloanei vertebrale. Osteoporoza poate duce si la alte tipuri de fracturi, mai ales la fractura de col femural, care este o fractura grava care poate duce la pierderea mobilitatii soldului si imposibilitatea reluarii mersului. Osteopenie reprezinta pierderea moderata a densitatii minerale osoase.

In prezent se recomandă osteodensitometria la fiecare 2 ani următoarelor categorii de femei:

  1. toate femeile peste 65 ani (inclusiv), indiferent de prezenţa sau nu a factorilor de risc
  2. toate femeile în menopauză sub 65 ani care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc (în afară de a fi în menopauză, a fi albă şi a fi femeie)
  3. toate femeile în menopauză care au fracturi, în scopul confirmării diagnosticului de osteoporoză şi aprecierii severităţii acesteia
  4. toate femeile în menopauză prematură indusă chirurgical (care au extirpate ovarele) şi care prezintă factori de risc pentru osteoporoză
  5. toate femeile care iau corticosteroizi sau alte medicamente cunoscute că determină osteoporoză secundară

Măsurarea înălţimii corpului este de asemeni importantă în evaluarea osteoporozei la femei. Scăderea în înălţime cu 1.3 cm sau mai mult, este sugestivă pentru fracturi vertebrale şi impune investigaţii suplimentare.

Nu este determinată vârsta la care trebuie încetat screening-ul pentru osteoporoză.

Pacientele care sunt diagnosticate cu osteoporoză nu se mai încadrează în categoria femeilor care trebuie să efectueze screening. In schimb, aceste femei necesită la fiecare 2 ani teste periodice pentru evaluarea evoluţiei osteoporozei şi a eficacităţii tratamentului.

Lista analize necesare inainte de procedura de fertilizare in vitro

Pacienta:

1.Analize hormonale:

  • ziua a 3-a a ciclului menstrual: FSH, LH, Estradiol, AMH, TSH , T3, T4, Prolactina , ATPO
  • ziua 21 a ciclului menstrual: Progesteron ;

2. Analize imunologice :

  • Toxoplasma IgG / IgM , Citomegalovirus IgG/IgM ; Rubella IgG/IgM ; Chlamydia IgG/IgA;

3.Analize hematologice : mutatii genetice :

  • factor II , factor V (Leiden) , MTHFR , factor XIII , PAI ;

4.Analize ginecologice :

  • test PApanicolaou in mediu lichid ;
  • cultura secretie col uterin ;
  • examen bacteriologic secretie vaginala ;
  • Ag Mycoplasma / Ureaplasma ;
  • Ac anti Chlamydia : secretie vaginala ;
  • genotipare HPV ;

5.Ecografie endovaginala ;

6.Ecografie san;

7.Ecografie tiroidiana ;

8.Histerosalpingografie / histeroscopie / laparoscopie pentru evaluarea trompelor ; indicatia este a medicului curant ;

9.Imunofenotipare infertilitate:

  • limfocite T supresor : CD3+ , CD8+
  • limfocite T NK : CD3+ , CD56+
  • limfocite T reglatorii : CD3+ , CD25+ , CD127-
  • limfocite NK : CD3- , CD56+ , CD16+

10.Analize pentru paciente peste 40 ani :

  • mamografie
  • CA125
  • CA15-3
  • test Roma.

11. Analize de sange si urina:

  • hemoleucograma ;
  • uree serica;
  • creatinina serica;
  • glicemie;
  • coagulograma;
  • TGO , TGP;
  • electroforeza hepatica;
  • Ag HBs;
  • Ac anti HCV;
  • HIV;
  • TPHA
  • sumar urina;
  • lipidograma completa;
  • Herpes 1+2;
  • EKG;
  • probe respiratorii.